Therapeutic Protocol (Adults)

From COVID-19 CY National eHealth Platform of the Ministry of Health for Inpatient and Home-monitoring and Treatment
Revision as of 10:20, 8 April 2020 by Testanonymous (talk | contribs)
(diff) ← Older revision | Latest revision (diff) | Newer revision → (diff)
Jump to: navigation, search

Κατευθυντήριες Οδηγίες για Θεραπευτική Αντιμετώπιση Ασθενών με Επιβεβαιωμένη Λοίμωξη Covid-19 (Ενήλικες) [pdf]

Ημερομηνία τελευταίας ανανέωσης: 31/3/2020

Χωρίς συμπτώματα ή ήπια νόσος

Χωρίς Συμπτώματα ή Ήπια Νόσος:

  • Γενική Κακουχία / Καταβολή
  • ή / και θερμοκρασία > 37.3°C
  • ή / και ξηρός βήχας
  • ή / και μυαλγία

Επιπρόσθετες Ενέργειες / Εργαστηριακός Έλεγχος

  • Παρακολούθηση θερμοκρασίας, συμπτωμάτων και SpO2 με οξύμετρο (εάν είναι δυνατό)
  • Επικοινωνία κάθε 24 ώρες με τον / την Προσωπικό Ιατρό (ΠΙ)

Μέτρια Νόσος Χωρίς Παράγοντες Κινδύνου

Μέτρια νόσος:

  • Πυρετός > 38.5°C
  • Αδυναμία / καταβολή
  • Βήχας
  • Συμπτώματα που επιμένουν πάνω από 2 μέρες
  • CXR ή CT (+)

Προτεινόμενη Θεραπεία

  • Azithromycin > 500 mg per os καθημερινά για 6 - 7 ημέρες
  • +/- Hydroxychloroquine 400 mg per os κάθε 12 ώρες για 2 δόσεις και στη συνέχεια 200 mg per os κάθε 12 ώρες για 5 - 10 μέρες.

Επιπρόσθετες Ενέργειες/ Εργαστηριακός Έλεγχος

  • Παρακολούθηση θερμοκρασίας, συμπτωμάτων και SpO2 με οξύμετρο (εάν είναι δυνατό)
  • Επικοινωνία κάθε 24 ώρες με τον / την ΠΙ

* Έλεγχος G6PD πρίν την έναρξη Hydroxychloroquine.

Επί επιδείνωσης παραπομπή για νοσοκομειακή νοσηλεία μετά από συνεννόηση με το νοσοκομείο υποδοχής.

Μέτρια - Σοβαρή Νόσος με Παράγοντες Κινδύνου

Μέτρια Νόσος:

  • Πυρετός > 38.5°C
  • Αδυναμία / Καταβολή
  • Βήχας
  • Συμπτώματα που επιμένουν πάνω από 2 μέρες
  • CXR ή CT (+)

Σοβαρή Νόσος:

  • Αναπνευστική συχνότητα > 30 / λεπτό
  • pO2% < 93%
  • PaO2 / FiO2 < 300
  • Πνευμονικά διηθήματα > 50 % σε 24 - 48h

Παράγοντες Κινδύνου:

  • Ηλικία > 60 ετών
  • Υποκείμενο νόσημα όπως καρδιαγγειακή νόσος
  • Χρόνιο νόσημα αναπνευστικού
  • Σοβαρή ανοσοκαταστολή (συμπαγής ή αιματολογική κακοήθεια υπό χημειοθεραπεία)
  • Ρευματολογικό / νευρολογικό / άλλο νόσημα υπό ανοσοκατασταλτική αγωγή (κορτικοστεροειδή, ανοσοτροποποιητικά, βιολογικοί παράγοντες)
  • Συγγενείς ανοσοανεπάρκειες
  • Σακχαρώδης διαβήτης (τύπου 1 ή με βλάβες σε όργανα-στόχους)
  • Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια υπό αιμοκάθαρση

Προτεινόμενη Θεραπεία

  • Azithromycin 500 mg (IV ή per os) καθημερινά για 7 ημέρες
  • και Hydroxychloroquine 400 mg per os κάθε 12 ώρες για 2 δόσεις και στη συνέχεια 200 mg κάθε 12 ώρες για 10 - 14 μέρες
  • και Lopinavir / Ritonavir (400 / 100 mg) κάθε 12 ώρες για 10 - 14 μέρες
  • και Oseltamivir 75 - 150 mg κάθε 12 ώρες (μέχρι να είναι αρνητικός ο έλεγχος για γρίπη)

Αντιμικροβιακή Θεραπεία** (εμπειρική ή βάσει μικροβιολογικών δεδομένων) κατά την κρίση των θεράποντων ιατρών:

Η εμπειρική αγωγή προτείνεται να περιλαμβάνει Ceftriaxone 2 g κάθε 24 ώρες ή κάθε 12 ώρες.

+/- Teicoplanin ή Vancomycin (εάν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου για MRSA) ή εναλλακτικά της Ceftriaxone χορήγηση ευρέως φάσματος αντιμικροβιακή αγωγή (πχ Cefepime ή Piperacillin, Tazobactam, ή Meropenem), εάν υπάρχει κίνδυνος για πολυανθεκτικά παθογόνα).

Επιπρόσθετες Ενέργειες / Εργαστηριακός Έλεγχος

  • Γενική αίματος
  • Πλήρης βιοχημικός έλεγχος (+LDH, φερριτίνη) D - Dimer
  • Τροπονίνη (αυξάνεται και σε covid μυοκαρδίτιδα)
  • Ηλεκτροκαρδιογράφημα
  • Ακτινογραφία Θώρακος (F / P)
  • Αξονική Θώρακος (επί ενδείξεων)
  • Αέρια αίματος

* Έλεγχος G6PD πρίν την έναρξη Hydroxychloroquine. Παρακολούθηση διαστήματος QT στο ηλεκτροκαρδιογράφημα, να μη δίνεται ο συνδυασμός σε QTc >= 485 ms.

Σοβαρή Νόσος

Σοβαρή νόσος:

  • Αναπνευστική συχνότητα > 30 / λεπτό
  • pO2% < 93%
  • PaO2 / FiO2 < 300
  • Πνευμονικά διηθήματα > 50% σε 24 - 48h

Προτεινόμενη Θεραπεία

  • Azithromycin 500 mg (IV ή per os) καθημερινά για 7 ημέρες και Hydroxychloroquine 400 mg per os κάθε 12 ώρες για 2 δόσεις
  • και στη συνέχεια 200 mg κάθε 12 ώρες για 10 - 14 μέρες και Lopinavir / Ritonavir (400 / 100 mg) κάθε 12 ώρες για 10 - 14 μέρες
  • και Oseltamivir 75 - 150 mg κάθε 12 ώρες (μέχρι να είναι αρνητικός ο έλεγχος για γρίπη).

Επιπρόσθετη επιλογή είναι και το Remdesivir (εάν είναι διαθέσιμο) -> 200 mg IV δόση εφόδου και μετά 100 mg καθημερινά για 5 - 10 μέρες.

Προσοχή: Αν δοθεί Remdesivir, δεν θα πρέπει δοθεί μαζί Lopinavir / Ritonavir λόγω πιθανών παρενεργειών κατά τη συγχορήγηση.

To φάρμακο Favipiravir δεν είναι, προς το παρόν, διαθέσιμο.

Αντιμικροβιακή Θεραπεία** (εμπειρική ή βάσει μικροβιολογικών δεδομένων) κατά την κρίση των θεράποντων ιατρών:

Η εμπειρική αγωγή προτείνεται να περιλαμβάνει Ceftriaxone 2 g κάθε 24 ώρες ή κάθε 12 ώρες

+/- Teicoplanin ή Vancomycin (εάν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου για MRSA)

ή εναλλακτικά της Ceftriaxone χορήγηση ευρέως φάσματος αντιμικροβιακή αγωγή (πχ Cefepime ή Piperacillin, Tazobactam, ή Meropenem), εάν υπάρχει κίνδυνος για πολυανθεκτικά παθογόνα).

Επιπρόσθετες Ενέργειες / Εργαστηριακός Έλεγχος

  • Γενική αίματος
  • Πλήρης βιοχημικός έλεγχος (+LDH, φερριτίνη) D - Dimer, τροπονίνη (αυξάνεται και σε covid μυοκαρδίτιδα)
  • Ηλεκτροκαρδιογράφημα
  • Ακτινογραφία Θώρακος (F / P)
  • Αξονική Θώρακος (επί ενδείξεων)
  • Αέρια αίματος
  • Παρακολούθηση διαστήματος QT στο ΗΚΓ, να μη δίνεται ο συνδυασμός σε QTc >= 485 ms.
  • MEWS Score
  • GCS Score
  • Εκτίμηση για Haemophagocytic Lymphohistiocytosis (sHLH) and H Score [1].

Κρίσιμη Νόσος

Κρίσιμη νόσος (ενδείξεις για υπέρμετρη ενεργοποίηση της ανοσιακής απάντησης «cytokine storm»): Ενδείξεις για έναρξη Tocilizumab:

  • Ταχεία επιδείνωση αναπνευστικής λειτουργίας (σε μηχανικό αερισμό ή μη)
  • PaO2 / FiO2 ratio < 300 mmHg
  • Υψηλή > 1000ng / mL (ή αυξανόμενη τιμή φερριτίνης)
  • D-dimer > 1000 ng / ml
  • PMNs / Lymphocytes > 3 - 3,5
  • Επιδεινούμενη θρομβοκυτταροπενία
  • H-score
  • και εάν είναι διαθέσιμη IL - 6 > 40 pg / ml

*Έλεγχος G6PD πρίν την έναρξη Hydroxychloroquine. Παρακολούθηση διαστήματος QT στο ΗΚΓ, να μη δίνεται ο συνδυασμός σε QTc >= 485 ms.

**Να γίνεται καθημερινή αξιολόγηση των ασθενών για αποκλιμάκωση της χορηγούμενης αντιμικροβιακής αγωγής.

Προτεινόμενη Θεραπεία

  • Azithromycin 500 mg (IV ή per os) καθημερινά για 7 ημέρες
  • και Hydroxychloroquine 400 mg per os κάθε 12 ώρες για 2 δόσεις
  • και στη συνέχεια 200 mg κάθε 12 ώρες για 10 - 14 μέρες
  • και Lopinavir / Ritonavir (400 / 100 mg) κάθε 12 ώρες για 10 - 14 μέρες
  • και Oseltamivir 75 - 150 mg κάθε 12 ώρες (μέχρι να είναι αρνητικός ο έλεγχος για γρίπη).

Και Remdesivir (εάν είναι διαθέσιμο) 200 mg IV δόση εφόδου και μετά 100 mg καθημερινά για 5-10 μέρες

Προσοχή: Αν δοθεί Remdesivir, δεν θα πρέπει δοθεί μαζί Lopinavir / Ritonavir λόγω πιθανών παρενεργειών με τη συγχορήγηση

To φάρμακο Favipiravir δεν είναι προς το παρόν διαθέσιμο.

Και εκτίμηση για Tocilizumab 8 mg / kg (maximum 800 mg / δόση), εφ’άπαξ IV (έγχυση σε 1 ώρα) και σε περίπτωση μη επαρκούς ανταπόκρισης 2η δόση μετά 8 - 12 ώρες.

Κορτικοστεροειδή συστήνονται όταν δίνεται Tocilizumab (ARDS):

  • methylprednisolone 1 mg / kg καθημερινά για 5 μέρες μετά 40 καθημερινά για 3 μέρες και μετά 10 mg για 2 μέρες
  • ή dexamethasone 20 mg καθημερινά για 5 ημέρες, μετά 10 mg για 3 ημέρες και μετά 5 mg για 2 μέρες

Αντιμικροβιακή θεραπεία** (εμπειρική ή βάσει μικροβιολογικών δεδομένων) κατά την κρίση των θεράποντων ιατρών:

Η εμπειρική αγωγή προτείνεται να περιλαμβάνει Ceftriaxone 2 g κάθε 24 ώρες ή κάθε 12 ώρες.
+/- Teicoplanin ή Vancomycin (εάν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου για MRSA)
ή εναλλακτικά της Ceftriaxone χορήγηση ευρέως φάσματος αντιμικροβιακή αγωγή (πχ Cefepime ή Piperacillin, Tazobactam, ή Meropenem), εάν υπάρχει κίνδυνος για πολυανθεκτικά παθογόνα

Επιπρόσθετες Ενέργειες / Εργαστηριακός Έλεγχος

  • Γενική αίματος
  • Πλήρης βιοχημικός έλεγχος (+LDH, φεριτίνη) D - Dimer
  • Τροπονίνη (αυξάνεται και σε covid μυοκαρδίτιδα)
  • Ηλεκτροκαρδιογράφημα
  • Ακτινογραφία Θώρακος
  • Αξονική Θώρακος (επί ενδείξεων)
  • Αέρια αίματος
  • Έλεγχος G6PD πρίν την έναρξη Hydroxychloroquine. Παρακολούθηση διαστήματος QT στο ΗΚΓ, να μη δίνεται ο συνδυασμός σε QTc >= 485ms
  • MEWS Score
  • GCS Score
  • Εκτίμηση για Haemophagocytic Lymphohistiocytosis (sHLH) and HScore [2]
  • Ενδείξεις για έναρξη Tocilizumab:
  • Ταχεία επιδείνωση αναπνευστικής λειτουργίας (σε μηχανικό αερισμό ή μη)
  • PaO2 / FiO2 ratio < 300 mmHg
  • Υψηλή > 1000 (ή αυξανόμενη τιμή φερριτίνης)
  • D-dimer > 1000 ng / ml
  • PMNs/Lymphocytes > 3 - 3,5
  • Επιδεινούμενη θρομβοκυτταροπενία
  • Η-score και εάν είναι διαθέσιμη IL-6 > 40 pg / ml
Αντένδειξη: PLT < 50.000 ή AST/ALT > Χ5 ULN.

Επεξηγήσεις

*Αντί για Hydroxychloroquine μπορεί να χρησιμοποιηθεί Chloroquine phosphate (φωσφορική χλωροκίνη) 500 mg κάθε 12 ώρες. Έλεγχος G6PD πριν την έναρξη Hydroxychloroquine ή Chloroquine phosphate. Παρακολούθηση διαστήματος QT στο ΗΚΓ, να μη δίνεται ο συνδυασμός σε QTc >= 485 ms. Επίσης προσοχή για myasthenia gravis, πορφυρία, επιληψία, βλάβη αμφιβληστροειδούς και αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα, βλ. http://www.covid19-druginteractions.org).

**Να γίνεται καθημερινή αξιολόγηση των ασθενών για αποκλιμάκωση της χορηγούμενης αντιμικροβιακής αγωγής.

Σημειώνεται ότι:

  • Οι Κατευθυντήριες Οδηγίες αποτελούν συστάσεις και η τελική επιλογή της θεραπευτικής αγωγής θα γίνεται κατά την κρίση των θεράποντων ιατρών.
  • Επειδή κανένα από τα προτεινόμενα φάρμακα δεν έχει λάβει αυτή τη στιγμή έγκριση για την αντιμετώπιση ασθενών με COVID-19 και η χρήση τους γίνεται off label, θα πρέπει να ενημερώνεται ο ασθενής για τα πιθανά οφέλη και τους κινδύνους της θεραπείας και να συμφωνεί με το πλάνο (σημείωση στον ιατρικό φάκελο).

Επιπλέον συστάσεις

  • Έλεγχος σε όλους τους ασθενείς και για:
    • Γρίπη (Α, Β)
    • RSV
    • L. Pneumophila
    • S. Pneumonia antigen ούρων
    • Αιμοκαλλιέργειες (μία ανα 20 λεπτά ανεξαρτήτως πυρετού)
    • Γενική ούρων
    • Καλλιέργεια ούρων
    • Gram χρώση πτυέλων/βρογχικών εκκρίσεων και καλλιέργεια πτυέλων/βρογχικών εκκρίσεων (εάν κριθεί απαραίτητο)
    • P. Jiroveci σε βρογχικές εκκρίσεις (εάν κριθεί απαραίτητο)
    • D-dimer
    • IL-6 (αν είναι διαθέσιμη)
    • Φερριτίνη
    • Ινωδογόνο
    • CRP
    • Τρυγλυκερίδια
    • LDH
    • anti-HIV1-2
    • Αέρια αίματος κυρίως μεταξύ της 5ης και 7ης ημέρας μετά την έναρξη συμπτωμάτων
    • Τακτικός προσδιορισμός MEWS Score και GCS Score.
  • ARDS criteria (Berlin definition – 2012 + Kigali adaptation for low resource settings):
    • Έναρξη: νέα ή επιδεινούμενη συμπτωματολογία από το αναπνευστικό σύστημα μέσα σε μία εβδομάδα από την κλινική προσβολή νόσου
    • Απεικόνιση πνεύμονα: (X-ray, CT scan, ή Υπέρηχο πνεύμονα): αμφοτερόπλευρες σκιάσεις, ανεξήγητη(ες) πλευριτική(ες) συλλογή(ες), οζώδεις σκιάσεις, “lobar or lung collapse”.
    • Αιτιοπαθογένεια οιδήματος: αναπνευστική ανεπάρκεια που δεν μπορεί να αιτιολογηθεί ως καρδιακή ανεπάρκεια ή υπερφόρτωση υγρών. Πρέπει να αποκλεισθεί η υδροστατική αιτιοπαθολογία οιδήματος με αντικειμενική αξιολόγηση (πχ υπερηχογράφημα καρδίας).
    • Οξυγόνωση (ενήλικες):
    • Ήπιο ARDS: 200 mmHg < PaO2/FiO2<=300 mmHg με PEEP ή CPAP >=5 cmH2O, ή “non-ventilated”
    • Μέτριο ARDS: 100 mmHg <PaO2/FiO2<= 200 mmHg με PEEP >= 5 cmH2O, ή “non-ventilated”
    • Σοβαρό ARDS: PaO2/FiO2<=100 mmHg με PEEP >=5 cmH2O, ή “non-ventilated”
    • Όταν δεν είναι διαθέσιμη η εξέταση για PaO2, SpO2/FiO2<= 315 υποδεικνύει ARDS (συμπεριλαμβανομένων των “non-ventilated” ασθενών)
    • Κορτικοστεροειδή: Υπάρχουν δεδομένα από το SARS και το MERS ότι τα κορτικοστεροειδή μπορούν να παρατείνουν ή να επιδεινώσουν τη νόσο και θα πρέπει να αποφεύγονται όταν είναι δυνατόν, εκτός εάν απαιτείται για άλλες ενδείξεις, όπως επινεφριδιακή ανεπάρκεια, σήψη ή ARDS (WHO/2019-nCoV/clinical/2020.4).
    • IVIG: Επειδή πρόκειται για νέο ιό, η ενδοφλέβια γ σφαιρίνη ( IVIG) δεν είναι δυνατόν να περιέχει ειδικά COVID-19 αντισώματα. Η IVIG θα συνεχίσει να χορηγείται σε ασθενείς με υπογαμμασφαιριναιμία σύμφωνα με τη συνήθη κλινική πρακτική.
    • Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ): Λόγω του δυνητικού κινδύνου αύξησης των υποδοχέων ACE2 με τη χρήση ιβουπροφαίνης, η παρακεταμόλη προτιμάται σε ασθενείς με COVID-19 (Fang, et al., Lancet Mar 2020).
    • Αν ο/η ασθενής λαμβάνει στατίνη και χρήζει αγωγής με Lopinavir / Ritonavir, να γίνει αλλαγή σε pravastatin 80mg, λόγω λιγότερων αλληλεπιδράσεων. Η atorvastatin μπορεί να συνεχιστεί με στενή παρακολούθηση.
    • Αν ο/η ασθενής λαμβάνει αντιϋπερτασικά και εμφανίζει υψηλές τιμές ΑΠ, μπορεί να συνεχίσει τον αναστολέα ACE2 ή να γίνει αλλαγή έτσι ώστε η αγωγή του/της να περιλαμβάνει, εάν κρίνεται κατάλληλο, αναστολέα ACE2.
    • Αν ο/η ασθενής έχει Πολλαπλή Σκλήρυνση και λαμβάνει Interferon b, συστήνεται να συνεχίσει την αγωγή μαζί με τη θεραπεία για COVID-19.
    • Αν ο/η ασθενής λαμβάνει θεραπεία για ηπατίτιδα Β με Tenofovir, συστήνεται να συνεχίσει τη θεραπεία εκτός αν παρουσιαστούν ανεπιθύμητες ενέργειες (έλεγχος GFR).
    • Αν ο/η ασθενής είναι μεταμοσχευμένος συστήνεται εκτίμηση από Λοιμωξιολόγο και Εντατικολόγο.



Casualty SpO2
Normal - Healthy

Normal - COPD

>=95%

88% - 92%

Hypoxic 85 - 94%
Severely Hypoxic < 85%
Trigger: Any drop of 3% or more

indicates cause of concern


Arterial Blood Gases Normal Values
pH 7.35 - 7.45
CO2 35 - 45
pO2 80 - 100
HCO3 22 - 26
O2 Sat. 95 - 100%